Posted in:

Traumatismo Raquimedular: Reabilitação Motora no Pós-Operatório

O traumatismo raquimedular (TRM) é uma das mais graves síndromes incapacitantes, estando as disfunções vesicais decorrentes deste trauma entre as mais significantes causas de mortalidade destes pacientes, apesar dos avanços intervencionistas desta área.

além disso, o traumatismo raquimedular é considerado uma “das doenças mais devastadoras” da atualidade que atinge, principalmente, a população jovem economicamente ativa, apresentando grande impacto social. (DINIZ, 2012).

Pensando nisso, preparei esse texto para que você possa entender o que é e como reabilitar o traumatismo raquimedular. Confira a seguir!

O Que é Traumatismo Raquimedular?

O traumatismo raquimedular (TRM), é uma agressão à medula espinhal que pode ocasionar danos neurológicos, tais como alteração da função motora, sensitiva e autônoma, ocorrendo predominantemente em homens na idade produtiva (18 – 35 anos), (BRUNI, 2004). Acidentes automobilístico, quedas, mergulhos e episódios de violências, principalmente ferimentos por arma de fogo, são as causas mais comuns deste tipo de lesão.

Entende-se por reabilitação neurológica, o processo de desenvolvimento das capacidades, permitindo que o indivíduo alcance seu objetivo funcional, como reintegração familiar, comunitária e maiores possibilidades físicas da sua vida diária. (SARTORI, 2008).

A reabilitação motora de pós-operatório de traumatismo raquimedular pode ser realizada, segundo Sartori (2009), usando a técnica de biofeedback por eletromiografia.

Segundo Ferreira (2012), o fisioterapeuta reabilita por meio de técnica motoras como a cinesioterapia, por meio de exercícios passivos, exercícios ativo-assistidos, ativos e resistidos e por exercícios respiratórios, que incluem vibração, percussão, técnicas de tosse assistida, aspiração, entre outras que são eficazes na remoção de secreção das vias aéreas.

Os procedimentos fisioterapêuticos na reabilitação de pacientes com traumatismo raquimedular (TRM) dependem da intensidade da lesão e tem variações que dependem da localização e extensão do dano na medula espinhal.

Anatomia da Coluna Vertebral

A coluna vertebral faz parte do esqueleto ósseo e localiza-se na região posterior do tronco. Compostas por 33 vértebras, interligadas por ligamentos e cartilagem, as 24 vértebras superiores são separadas e móveis, as 9 inferiores são fixas. A medula espinal é responsável pela comunicação entre o encéfalo e o sistema nervoso. Anatomicamente, a medula espinal tem formação cilíndrica, alongada e de tecido nervoso. (MENDES ,2011).

A coluna cervical está vulnerável a lesões, por apresentar vários pares de articulações. Por se tratar de um setor em que a estabilidade foi sacrificada, em favor da mobilidade, essas articulações a torna suscetível a lesões, levando em conta que se apoia entre a cabeça e a coluna torácica estável e costelas.  (MAGEE ,2011). As lesões

Coluna Cervical Alta

As fraturas do côndilo occipital podem ser consequência de uma compressão axial, geralmente associada a traumatismo de crânio. Os impactos sobre os côndilos podem levar a uma fratura que é estável e requer apenas um colar cervical. As fraturas em avulsão do ligamento alar e condilares podem estar associados a instabilidade e requerem imobilização em halo-veste ou mesmo fixação cirúrgica occípito-cervical. (PAIVA ,2011).

Lesões de C1 incluem fraturas isoladas do arco posterior e/ou anterior. O tratamento inicial pode ser feito por tração/redução e fixação em halo-veste. Caso se confirme a associação com ruptura do ligamento transverso, o paciente necessitará de uma fixação posterior C1-C2.

Rupturas traumáticas do ligamento transverso resultam em instabilidade atlanto-axial. Em adultos, a distância máxima e normal entre o odontóide e o arco anterior de C1 deve ser igual ou menor que 3 mm. Em criança abaixo dos 12 anos de idade, essa distância pode chegar a 5 mm. Lesões que permitem um distanciamento maior do que este são instáveis e necessitam de fixação e fusão posterior de C1 C2. (PAIVA ,2011).

As técnicas de escolha, pela simplicidade e baixa complicação, indicam a fixação interna no odontóide por meio de parafuso, por abordagem anterior, especialmente quando associadas com a fratura do arco anterior de C1. As fraturas do tipo 3 envolvem o corpo de C2 e evoluem com consolidação com imobilização externa realizada por um colar de Filadélfia. (PAIVA,2011).

Coluna Cervical Baixa

As fraturas em explosão geralmente resultam de uma compressão no vértex da cabeça associado a forças de flexão. Causam ruptura múltipla do corpo vertebral, e eventualmente retropulsão óssea para dentro do canal.

Essas lesões geralmente se associam a lesões do ligamento longitudinal posterior e a fraturas de lâminas e facetas. Se a descompressão neural é mantida e não existe instabilidade posterior, a maioria das fraturas irá se consolidar com sucesso apenas com o halo-veste ou colar. Se houver apenas explosão com projeção óssea dentro do canal, a abordagem será apenas anterior, com corpectomia e interposição de enxerto.

Se houver associação com ruptura grave do sistema ligamentar posterior, deveremos associar um segundo tempo para realizar o reforço do sistema ligamentar por via posterior. Nossa preferência é utilizar amarilhas e associar enxerto ósseo. (PAIVA ,2011).

As fraturas e luxações facetárias geralmente ocorrem por movimento de flexão/translação. Esse imbricamento facetário pode ser unilateral em 25% dos casos, e bilateral em 50% dos casos. As lesões bilaterais geralmente podem ser reduzidas com tração; podem requerer um reforço cirúrgico do sistema ligamentar posterior.

Isto também pode ser obtido com amarrilha e utilização de enxerto. Para os pacientes que se apresentam sem déficit neurológico, a tração/redução fechada pode ser traumática e arriscada. Pode resultar na compressão medular/radicular por fragmento discal. (PAIVA ,2011).

A recuperação neurológica é muito boa neste grupo. Recomenda-se eventualmente a imobilização externa ou uma tração suave por 5 ou 10 dias, seguida de imobilização e colar de Filadélfia por quatro semanas. O tratamento cirúrgico para a descompressão do canal pode ser necessário em metade dos casos e pode ser e não deve ser realizado na fase aguda. (PAIVA ,2011).

Coluna Tóraco-Lombar

Segundo o autor referente às fraturas da coluna tóraco-lombar, ocorrem no Brasil, a cada ano, mais de 10 mil casos de fraturas da coluna torácica, lombar e sacral, estando metade associada a déficit neurológico. Apesar desse grande número de casos, seu tratamento não está padronizado. (PAIVA ,2011).

A unidade básica da coluna lombar consiste de duas vértebras intactas e um disco intervertebral, duas articulações posteriores e seus ligamentos. Vários trabalhos têm analisado a aplicação de vetores que levam à instabilidade. Mais de 50% das fraturas se localizam entre T11/L2, sendo a maioria entre T12/L1.

Isso ocorre devido à modificação abrupta da anatomia entre um segmento rígido (dorsal) e um excessivamente móvel (lombar). O diâmetro e a altura do corpo vertebral aumentam à medida que aproxima do sacro, o que torna a coluna progressivamente mais resistente.

Isso explica também porque a maioria das fraturas dessa região ocorre na porção mais alta da coluna lombar. As facetas articulares dessa região estão orientadas em um plano sagital, não suportam peso, mas resistem aos movimentos de rotação. (PAIVA ,2011).

As fraturas da coluna sacral são raras e geralmente associadas a lesões na pélvis. Os traumas podem ser divididos em diretos ou indiretos. Nos traumas diretos ocorrem mais fraturas do que luxações, com maior incidência de déficit neurológico. Nos traumas indiretos, como na queda de altura em posição sentada com flexão aguda, ocorrem mais luxações que fraturas. (PAIVA ,2011).

A lesão medular traumática é o comprometimento das funções da medula espinal, em diferentes graus de extensão. O traumatismo raquimedular prova de trauma na medula espinal, que pode acarretar alterações motoras, sensoriais e autonômicas. Em casos de tetraplegia ocorre comprometimento dos membros superiores e inferiores, já na paraplegia o comprometimento se dá aos membros inferiores. (ROWLAND ,2007).

Paiva, (2011) relata que o déficit do paciente deve ser graduado segundo a escala ASIA/Frankel  logo no primeiro momento. Essa classificação permitirá estudos comparativos posteriores que inclusive nortearão o tratamento a ser proposto. Devemos lembrar, no entanto, que a Escala de Frankel não considera a associação de lesão do primeiro e segundo neurônio que ocorre no trauma da transição tóraco-lombar.

Conforme a American Spinal Injury Association (ASIA), lesões medulares podem ser completas ou incompletas e são classificadas em Impairment Scale (AIS). (ROWLAND,2007).

Tabela 1: Escala de Avaliação ASIA/Frankel (Gravidade das lesões medulares)

Uma lesão medular espinhal (LME)  traumática ocorre como resultado de uma pancada mecânica direta, que causa disfunção medular de grau variável. Isto e agudo e imediato.  De acordo com Rowland (2007), a LME causa danos irreversíveis e alteram drasticamente a vida do indivíduo acometido com o trauma.

Silva, através de seus estudos detectou que a lesão medular ocorre na maioria dos casos em pacientes do sexo masculino em proporção 4 para 1, quando analisado a faixa etária prenomina pacientes com entre 21 a 30 anos com 42% dos pacientes seguido de 31 a 40 anos com 27% dos casos (SILVA, 2006).

Reabilitação do Traumatismo Raquimedular

A importância da reabilitação para pacientes com Traumatismo Raquimedular, tetraplegia e paraplegia, baseia-se no aumento de sua expectativa de vida, na reabilitação e serão descritas técnicas para proporcionar maior autonomia ao paciente, resultando em ganhos funcionais, melhorando sua locomoção e na realização de tarefas simples implicando diretamente na sua qualidade de vida.

Cinesioterapia

A cinesioterapia é o uso do movimento como recurso para o tratamento das mais diversas funções, podendo auxiliar na reabilitação do Traumatismo Raquimedular. O exercício terapêutico tem como objetivo manter, corrigir ou recuperar uma determinada função.

Fortalecimento Muscular

Durante o processo de reabilitação do Traumatismo Raquimedular, toda a musculatura remanescente deve ser fortalecida em seu potencial máximo. Na fase inicial, no entanto, deve-se ter um cuidado durante o treinamento de alguns grupos musculares em relação à aplicação de resistência, para que sejam evitadas tensões em caso de fraturas recentemente consolidadas.

No caso da tetraplegia, o cuidado deve ser com a musculatura do pescoço, da escápula e do ombro; na paraplegia, com os músculos do quadril e tronco. (VALL ,2014).

Assim que a estabilidade da coluna seja alcançada, o fortalecimento máximo da musculatura residual deve ser gradualmente iniciado. O trabalho enfocando o fortalecimento da cabeça, dos MMSS e tronco é fundamental, pois constitui a base para a mobilidade no leito, para as transferências e propulsão de cadeira de rodas (VALL ,2014).

O trabalho de fortalecimento pode ser efetuado seguindo-se linhas de treinamento já amplamente utilizadas. Podem ser incluídos:

– Exercícios de progressão de atividades no solo.

– Exercícios de força e resistência com auxílio de polias, halteres, faixas elásticas, caneleiras, pranchas deslizantes, push-ups.

– Exercícios resistidos manualmente, como a aplicação de técnicas específicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF).

-Treino de habilidades funcionais.

– Estimulação elétrica funcional combinada com o exercício físico. (VALL, 2014).

Treino de Equilíbrio

Um requisito prévio, indispensável para o progresso de movimentos funcionais, como os de mobilidade no leito, transferências e propulsão de cadeira de rodas, é desenvolver um novo senso de esquema corporal e equilíbrio postural para pessoas com Traumatismo Raquimedular.

O treino dos exercícios deve ser realizado de forma progressiva em grau de dificuldade, variando-se as posições, os planos de superfície e as habilidades solicitadas. No início das atividades, o uso de espelhos pode auxiliar no feedback vasomotor. (VALL ,2014).

Ortostatismo

A tolerância da posição ortostática nem sempre é suportada durante os estágios iniciais da reabilitação do Traumatismo Raquimedular. Isto se deve, na maioria das vezes, ao quadro de hipotensão postural, comum nos pacientes com lesões cervicais e torácicas acima de T6.

Com a lesão da medula, tem-se a alteração do sistema nervoso autônomo (SNA), responsável pela regulação dos tônus vasomotores. Os vasos sanguíneos nas vísceras são incapazes de se contraírem quando o corpo é elevado da posição horizontal para a vertical.

Esse controle vasomotor que foi perdido não é mais recuperado; contudo, o paciente pode superar esse distúrbio por meio do desenvolvimento de outros reflexos vasculares que ainda estão preservados. Essa atividade motora pode, também, desenvolver os seguintes benefícios: (VALL, 2014).

– Alongamento da musculatura de MMII, prevenindo deformidades.

– Redução da espasticidade pela melhor redistribuição dos tônus.

– Melhora do controle postural.

– Estimulação dos receptores proprioceptivos.

– Melhora das funções vesicointestinais.

– Aumento da autoestima pela reestruturação da imagem corporal. (VALL, 2014).

Inicialmente, a postura vertical pode ser trabalhada com o auxílio de uma prancha ortostática com faixas de segurança estabilizadoras, e podem ser associados exercícios para treino de equilíbrio e força. Com a evolução terapêutica, pode-se realizar essa atividade com o paciente de pé, em frente ao espaldar, com apoio do terapeuta ou com uso de tutores. (VALL, 2014).

Fisioterapia Aquática

A fisioterapia aquática pode ser considerada um conjunto de intervenções, como exercícios terapêuticos, manuseios e métodos específicos, realizados em piscinas aquecidas por um profissional fisioterapeuta. Nesse sentido, é importante ressaltar que o paciente com Traumatismo Raquimedular tem papel ativo no próprio processo de recuperação e não está apenas recebendo passivamente os benefícios da imersão.

A fisioterapia aquática diferencia-se, portanto, da hidroterapia, que abrange o uso da água em qualquer estado físico para fins terapêuticos (VALL, 2014).

Esses efeitos referem-se principalmente à diminuição do peso corporal aparente, à flutuabilidade, ao aumento do débito cardíaco, à redução de edemas e aumento da diurese, entre outros. No caso de indivíduos com lesão medular (LM), mais especificamente, o tratamento por meio da fisioterapia aquática pode favorecer: (VALL, 2014).

A aquisição de atividades funcionais que podem ser utilizadas também no solo, como as trocas posturais do rolar, do passar para o sentado, o ganho de equilíbrio de tronco. (VALL, 2014).

– O fortalecimento da musculatura preservada após lesões completas e da musculatura residual nas lesões incompletas.

– A redução da dor associada à LM.

– A melhora das condições respiratórias e circulatórias.

– O alongamento e relaxamento global.

– O trabalho precoce do condicionamento cardiovascular.

– A melhora das condições psicoemocionais.

– A prevenção ou minimização de deformidades, uma vez que o ambiente aquático viabiliza mudanças de postura mais facilmente e de forma diferenciada do solo. Além disso, a água aquecida, associada à flutuação, facilita a mobilização das articulações. (VALL,2014).

– O ortostatismo e marcha, por meio do suporte proporcionado pela flutuação.

É interessante notar que, no meio aquático, é necessário ocorrer a adequação dos padrões de movimento às variações do ambiente, o que remete ao modelo de comportamento motor proposto por, no qual a interação entre o indivíduo, o ambiente e a tarefa determinariam a natureza do movimento.

Dessa maneira, o movimento realizado não depende somente do nível de comprometimento sensorial e/ou motor dos lesados medulares, ou seja, da sua incapacidade. Ao contrário, a adaptação às mudanças ambientais auxilia o indivíduo a aprender várias formas de solucionar o objetivo da tarefa em vez da ativação de um único padrão muscular. (VALL 2014).

A Ambientação, que é a primeira fase, tem por objetivo promover a familiarização do paciente com o meio líquido, auxiliando-o no ajustamento psicológico e nas posições do corpo no novo ambiente. Na prática, trabalha-se. (VALL,2014).

– O treino de entradas e saídas da piscina;

– A apresentação detalhada da área da piscina e seus componentes, como barras de segurança, localização do ralo e das entradas de água quente;

– O estabelecimento de uma forma de comunicação com o paciente;

– A estimulação do paciente para vivenciar os efeitos das propriedades físicas da água, iniciar mudanças de posições e controlar a respiração. (VALL, 2014).

Reabilitação da Marcha com Treino em Esteira

Em Lucarelli (2009) foram avaliados resultados do treino de marcha em esteira com suporte de peso. Lucarelli compreendeu que o treino de marcha com suporte de peso teve maior efetividade que o tratamento convencional, para melhorar os parâmetros espaço-temporais e cinemático da marcha em pacientes com lesão medular incompleta. (LUCARELI, 2009).

Um dos objetivos da reabilitação de LME e a restauração da locomoção em cadeiras de rodas, o nível da lesão, comprimento do senso-motor e intervalo da lesão são fatores que implicam não resultado final (LUCARELI, 2009).

Treino de Marcha com Suporte de Peso Corpóreo

Realizado sobre uma esteira que possibilita o acoplamento de suporte de peso orbitador, o treinamento consistiu em. Posicionar o paciente na esteira utilizando o suporte de peso utilizado paraquedas para estabilizar a região pélvica e o tronco.

Também foi utilizado um sistema de polias mantendo o paciente suspenso reduzido a carga de peso sobre os membros inferiores, na etapa inicial os pacientes foram individualmente avaliados, para verificação da porcentagem de peso corporal descarregada, tempo e velocidade do treino.

Inicialmente com 40% de redução de peso aumentado em 10% a cada 10 sessões. Com velocidade selecionada individualmente a cada seção. Cada sessão com duração de 30 minutos aplicadas duas vezes por semanas atingindo total de 30 sessões (LUCARELI, 2009).

Treino da Marcha com Fisioterapia Convencional

Alongamentos de todos os músculos dos membros inferiores por 30 segundos, mobilização passiva das articulações tornozelo, joelhos e quadril por 5 minutos, e treino de marcha realizado em barras paralelas orientado por fisioterapeuta e contato manual para correção de movimentos, sendo realizadas sessões de 30 minutos duas vezes por semana, em um total de 30 sessões (LUCARELI, 2009).

Tratamento Respiratório

Sempre depois de avaliado, pode-se realizar os exercícios  de reexpansão pulmonar (propriocepção e respiração diafragmática, inspiração profunda, sustentação máxima da inspiração por cinco segundos e expiração com freno labial).

De acordo com Bruni, (2004), os problemas respiratórios estão relacionados com o comprometimento da função pulmonar cuja gravidade depende do nível de Traumatismo Raquimedular.

Mesmo que o paciente não apresente comprometimento pulmonar decorrente da lesão, as alterações motoras e sensitivas decorrentes de uma lesão medular podem desencadear problemas graves da ventilação e infecções pulmonares crônicas, sendo a fisioterapia respiratória uma importante ferramenta que favorece a recuperação das funções pulmonares após procedimentos cirúrgicos, levando à maior recrutamento alveolar, ao aumento da CRF e melhora na capacidade de difusão, além de evitar o acúmulo de secreções (NUNES ,2011).

Para a manutenção da amplitude de movimento, com o objetivo de evitar o enrijecimento das estruturas muscúlotendíneas com consequente instalação de deformidades e reverter o estado de contratura existente, foram realizados exercícios de mobilização passiva das articulações do tornozelo e do joelho, bem como alongamento do tríceps sural e quadríceps. (NUNES ,2011).

O exercício associado à estimulação elétrica neuromuscular nos membros inferiores recruta grandes grupos musculares, ativa a bomba venosa, facilita o retorno venoso, aumenta o volume sistólico, melhora a força de contração do coração e, consequentemente, aumenta o fornecimento de O2 aos músculos em atividade.

Além disso, a estimulação elétrica neuromuscular promove alterações musculares que incluem: aumento da resistência muscular, hipertrofia e mudanças histoquímicas o que aumenta o potencial aeróbico de pacientes com lesão medular. (NASCIMENTO, 2007).

Prevenção de Deformidades

O desenvolvimento de deformidades articulares em um paciente com Traumatismo Raquimedular, deve-se a uma combinação de fatores, que incluem: a falta de função muscular ativa, espasticidade, forças gravitacionais, edema, posicionamento e desequilíbrio na tração muscular.

Algumas articulações são particularmente propensas a desenvolver deformidades. Cadeirantes tendem a desenvolver deformidades em rotação interna, adução e flexão da articulação coxofemoral, flexão dos joelhos e equinos dos pés. Nos membros superiores, em pacientes tetraplégicos, são comuns deformidades nos punhos e nas mãos e em flexão de cotovelos. (VALL, 2014).

Método Kabat

Hermen Kabat, são técnicas desenvolvidas com o objetivo específicas definidos, para obter força, resistência, coordenação, relaxamento muscular, velocidade de contração, aumentar a estabilidade articular e a amplitude de movimento.

São realizadas desde a fase inicial de tratamento, quando exercícios isométricos são adequados até a fase final da reabilitação, a facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) possui uma abordagem global, onde o tratamento é direcionado para o indivíduo como “um todo” levando em consideração a sua forma física e seu emocional.

O FNP é uma técnica trabalhada usando os movimentos nas diagonais e em espiral, usando padrões de escapula e pelve, membros superiores e membros inferiores.

Os exercícios escapulares e pélvicos são de extrema importância para o tratamento de pescoço, do tronco e das extremidades, os movimentos dos músculos da escapula trabalham em conjunto com a cervical e com o tronco, já a pelve trabalha em harmonia com o tronco e membros inferiores desempenhando a sua função adequadamente. (DANTAS, 2013).

Conclusão

O traumatismo raquimedular é uma patologia que interfere diretamente no movimento do ser humano, trazendo diversas dificuldades para o mesmo.

porém com um bom tratamento, você como profissional pode auxiliar seu aluno a produzir movimentos motores através da reabilitação.

avaliá-lo antes, ira auxiliar pare realizar a reabilitação de maneira correta, colaborando então para a conquista dos benefícios que os movimentos podem proporcionar à ele.

Referências

BRUNI, Denise stela. Aspectos fisiopatológicos e assistenciais de enfermagem em reabilitação da pessoa com lesão medular. São Paulo, 2004.

CEREZETTI Cristina R. Neder, Traumatismo Raquimedular e estratégias de enfrentamento: revisão crítica, o mundo da saúde, 2012, Pg. 320-325.

COLICIGNO Paulo R. Campos, Anatomia Humana, Rio de janeiro 2008.

DANTAS Micaela Caliri, O uso da facilitação neuromuscular proprioceptiva para a otimização do rolar em uma paciente vítima de traumatismo raquimedular: estudo de caso. 2013.

DINIZ, Iraktânia Vitorino. Caracterização das vítimas de acidentes de trânsito que apresentam traumatismo raquimedular. Revista Brasileira de Ciências da Saúde Volume 16 Número 3 Páginas 371-378, 2012.

FERREIRA Lucas Lima, Atribuição fisioterapêutica na lesão medular em unidades de tratamento intensivo, Rev. Neurociencia 2012; 20 (4) Pg. 612-627.

LUCARELI, Paulo Roberto Garcia. Treino de marcha com suporte de peso em paciente com lesão medular. São Paulo – SP, 2009.

MAGEE. J. David, avaliação musculoesquelética 5ª Edição, Manole Barueri – SP 2010.

MENDES Catarina Maria Pais, Treino de marcha suspensa robotizada em pacientes com lesão vertebromedular incompleta, UFP, Porto – PT, 2011.

NASCIMENTO. Luciana Gomes, Benefícios Da atividade física sobre o sistema cardiorrespiratório, como também, na qualidade e vida de portadores de lesão medular. Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício, São Paulo, v.1, n.3, p.42-50, Mai./Jun. 2007.

NUNES. Paula Martins, Intervenção fisioterapêutica em fratura lombar. Um relato de caso. Revista Digital. Buenos Aires – Año 16 – Nº 157 – Junio de 2011.

PAIVA, Wellington Silva, Traumatismo raquimedular. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). São Paulo 2011.

ROWLAND P. Lewis, Tratado de Neurologia, 11ª Edição, Guanabara Koogan, Rio de janeiro 2007.

SARTORI, Juliano. Reabilitação física na lesão traumática da medula espinhal: relato de caso, Rev Neurocienc 2008.

SILVA, Gelson Aguiar. Independência funcional de pessoas portadoras de paraplegia em programa de reabilitação. Fortaleza ceara 2006.

VALL, Janaina, Lesão Medular: Reabilitação e Qualidade de Vida, 1ª Edição, Ed. Atheneu, 2014.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *