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Fisioterapia no tratamento de A.V.C. (acidente vascular cerebral)

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Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ser definido como o surgimento de um déficit neurológico súbito causado por um problema nos vasos sanguíneos do sistema nervoso central.

O Acidente Vascular Cerebral, ou AVC é ainda a principal causa de mortalidade no Brasil e sempre esteve bastante relacionado a pessoas de maior idade. De fato, o envelhecimento é o fator de risco não modificável mais importante para o AVC.

O AVC em pessoas jovens, aquelas com menos de 45 anos, usualmente não é decorrente das mesmas causas que o AVC tradicional em idosos.

Nos mais velhos a hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, colesterol alto e problemas do coração são os principais fatores de risco para o problema. Já nos jovens, uma série de doenças, muitas vezes raras, aparece como a possível causa do AVC, por exemplo:

  • Vasculites como oLúpus Eritematoso Sistêmico;
  • Trombofilias e infecções.

Assim, a pesquisa para a possível causa de um AVC em jovens versus idosos é bastante diferente.

De qualquer forma, é preciso ficar atento com os sinais e sintomas de um AVC, normalmente de instalação súbita e, na primeira suspeita, levar a um pronto atendimento para o melhor manejo do caso.

Uma observação importante diz respeito ao fato de encontrarmos pessoas cada vez mais jovens tendo AVC pelos mesmos fatores de risco que as de maior idade. O que quer dizer que encontramos jovens obesos, hipertensos, com colesterol alto e que têm os fatores de risco tradicionais para o acidente vascular cerebral.

Soma-se a isto a maior facilidade para identificar casos atualmente, especialmente com o advento de técnicas melhores de diagnóstico por imagem.

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Sintomas e sequelas

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Do ponto de vista de sintomas e sequelas, não é possível diferenciar um AVC em jovens de outro em idosos. Uma determinada artéria que se entope no cérebro jovem também se entope no cérebro idoso, e as sequelas são as mesmas. A grande diferença está mesmo na “causa” deste entupimento.

Quanto à recuperação após o AVC, sabe-se que quanto mais jovem o cérebro mais fácil a chance de recuperação. Assim, lesões extensas em áreas eloquentes em um idoso podem jamais apresentar uma recuperação, enquanto em um cérebro jovem isto poderá se reverter parcialmente.

Outra mania muito perigosa – principalmente quando o assunto é derrame cerebral – é esperar a dor passar para, então, procurar um médico. No geral, pensamos que é melhor deixar a pessoa se estabilizar, para evitar qualquer sofrimento em uma viagem ao hospital ou socorro.

Entretanto, na suspeita de um AVC, o ideal é encaminhar essa pessoa para o hospital o mais rápido possível.

“É preciso entender que uma característica fundamental do AVC é a sua instalação súbita, e cada minuto perdido poderá fazer diferença lá na frente, na hora da recuperação, uma vez que quanto maior é o dano cerebral, maiores são as seqüelas”, lembra o neurologista André Felício, de São Paulo.

Os danos de um AVC são consideravelmente maiores quando o atendimento demora mais de três horas para ser iniciado. Inclusive, no caso de AVC isquêmico, o médico pode dar ao paciente um medicamento antitrombótico chamado alteplase, que deve ser aplicado em até quatro horas e meia após o início dos sintomas.

O que é um A.V.C?

A determinação do tipo de AVC depende do mecanismo que o originou, que ainda se dividem em subtipos como isquêmico e hemorrágico.

ISQUÊMICO

  • LACUNAR
  • TROMBÓTICO
  • EMBÓLICO

HEMORRÁGICO

  • INTRAPAREQUIMATOSO
  • SUBARACNOIDE
  • EPIDURAL

A.V.C. Isquêmico

A Isquemia é o processo o qual o tecido não recebe os nutrientes – e em particular o oxigênio. Assim, o AVC isquêmico é induzido por oclusão de um vaso ou redução da pressão de perfusão cerebral, seja esta provocada por redução do débito cardíaco ou por hipotensão arterial grave.

Se esta privação é de curta duração (menos de 24 horas) a disfunção é considerada reversível. Nestes casos fala-se de Acidente Isquêmico Transitório (AIT). Quando a isquêmia persiste para além desse período de 24 horas, poderão instalar-se lesões definitivas e irreversíveis do cérebro, caracterizadas pelas mortes de um grupo de neurônios. Falamos aqui de enfarte cerebral.

Trombose cerebral

Refere-se à formação ou desenvolvimento de um coágulo de sangue ou trombo no interior das artérias cerebrais, ou dos seus ramos. Existem dois tipos de trombose, a venosa e a arterial.

Arteriais são mais freqüentes, e resultam da presença de material ateromatoso que oclui o lúmen de um vaso. As tromboses venosas constituem uma raridade no conjunto dos quadros de patologia vascular cerebral.

As tromboses cerebrais são freqüentemente percebidas por AIT (cerca de 20% dentro do mesmo território arterial).

Embolia cerebral

Define-se como todo o processo em que se verifica a oclusão arterial por um corpo estranho (embolo) em circulação, que são libertados na corrente sanguínea e que se deslocam até as artérias cerebrais.

Estes coágulos formam-se dentro dos vasos sanguíneos do cérebro, geralmente sobre uma placa de gordura, devido a acumulação de colesterol nas paredes das artérias, processo conhecido como arteriosclerose.

A.V.C. Hemorrágico

A hemorragia cerebral é conseqüência de um fenômeno inverso ao da isquemia:

  • A extravasão de sangue para fora dos vasos.

Quando ocorre uma hemorragia, o sangue pode derramar:

  • Para o interior do cérebro, provocando uma hemorragia intracerebral.
  • Para o espaço cheio de fluido entre o cérebro e a membrana aracnóide, provocando uma hemorragia subaracnóidea.

A hemorragia pode ocorrer de varias formas, sendo as principais

  • Aneurisma um ponto fraco ou fino na parede de uma artéria. Com o tempo estes pontos aumentam com a elevada pressão arterial, acabando por rebentar.
  • Ruptura de uma parede arterial. As paredes arteriais incrustadas de placas (provocadas pela arteriosclerose) perdem a sua elasticidade, ficam rígidas, finas e sujeitas a quebrarem.

Responsável por cerca de 80% dos casos, o isquêmico ocorre no momento em que os vasos são obstruídos por um coágulo, que impede a chegada de sangue e oxigênio ao cérebro.  O AVC é considerado hemorrágico quando há um rompimento desse vaso e, conseqüentemente, um sangramento intracraniano.

Manifestações clínicas

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Diferentes áreas do cérebro são responsáveis por diferentes funções, incluindo a sensibilidade, o movimento, a visão, a fala, o equilíbrio e a coordenação.

As manifestações clínicas de acidente vascular cerebral variam, dependendo da área do cérebro que se encontra lesada, podendo incluir:

  • Dores de cabeça com ou sem vômitos;
  • Tonturas, confusão mental;
  • Fraqueza ou paralisia de um dos lados do corpo;
  • Entorpecimento súbito e acentuado de qualquer parte do corpo;
  • Assimetria facial;
  • Perturbações visuais, incluindo uma perda súbita de visão;
  • Dificuldades da marcha, incluindo uma marcha cambaleante ou instável;
  • Problemas de coordenação nos braços e nas mãos;
  • Discurso arrastado ou incapacidade para falar;
  • Desvio súbito dos olhos numa direção;
  • Convulsões (crises epilépticas);
  • Respiração irregular;
  • Estupor, coma.

O aparecimento súbito de uma ou mais destas manifestações constitui um sinal de alerta de que pode estar a ocorrer um acidente vascular cerebral.

Em alguns casos, os acidentes vasculares cerebrais são precedidos por um ou mais acidentes isquêmicos transitórios (AITs), que constituem episódios breves de manifestações semelhantes às de um acidente vascular cerebral.

Fatores de Risco do AVC

  • Hipertensão arterial;
  • Doença cardíaca;
  • Obesidade;
  • Sedentarismo;
  • Diabetes;
  • Colesterol elevado;
  • Tabagismo
  • Consumo excessivo de bebidas alcoólicas.

A história e o exame físico dão subsídios para uma possibilidade de doença vascular cerebral como causa da sintomatologia do paciente. O início agudo de sintomas neurológicos focais deve sugerir uma doença vascular em qualquer idade, mesmo sem fatores de risco associados. Normalmente o médico solicita exames complementares com a finalidade de confirmar ou afastar o diagnóstico, verificar a gravidade, a evolução e certificar-se do local da lesão.

Para que o médico possa determinar os exames necessários, é preciso sua prévia avaliação, baseada nas informações dos acompanhantes e, quando possível, do próprio paciente, bem como o exame clínico e neurológico do mesmo.

As informações mais importantes, em geral, são: o que o paciente sente, desde quando, a maneira que começou a adoecer (rápida, progressiva etc…), como o paciente passou do início até a admissão ao hospital, medicamentos, doenças prévias e atuais.

Exames mais comuns

  • Exames laboratoriais de sangue, urina, líquido cefalorraquiano (líquor);
  • Avaliação cardíaca e pulmonar, eletrocardiograma, eco cardiograma, radiografia do tórax;
  • Exames de imagem do crânio (cérebro), tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, angiografia cerebral;
  • Outros exames: ultrassonografia das artérias carótidas e vertebrais, etc.

Tratamento do AVC

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Devemos lembrar que o AVC é uma urgência, tanto quanto o infarto do coração. Em outras palavras, diante de uma suspeita, levar o paciente imediatamente ao Pronto Socorro.

Evite medicar sem orientação médica, por melhor que seja a sua intenção. Como exemplo, muitas vezes a pressão arterial está elevada e, na ansiedade de querer baixá-la, corre-se o risco de exagerar. Neste caso, a pressão baixa dificultará a chegada do sangue ao cérebro, complicando o quadro.

No hospital, o médico responsável deverá se preocupar, entre vários parâmetros, com uma respiração e hidratação adequada, com uma dieta adequada (seja via oral ou através do sangue), cuidados para evitar feridas (escaras) devido a persistência do paciente numa mesma posição, controle da pressão e da temperatura (evitando complicações infecciosas, principalmente pulmonares), prevenção de trombose nas veias das pernas, etc..

Além de tudo, existe o tratamento específico: correção dos distúrbios da coagulação sangüínea, prevenção do vaso espasmo, evitar aumento da zona de penumbra (devido ao edema) combater os Radicais Livres, etc.

Devemos entender que “cada caso é um caso”. Alguns podem necessitar de tratamento cirúrgico, como drenagem de um hematoma (coágulo) ou para a correção de uma má formação, por exemplo um aneurisma.

Hoje sabemos que outras áreas do cérebro, não afetadas por uma lesão, podem assumir determinadas funções realizadas por aquelas que “morreram”; e, ainda, podem ocorrer regenerações de algumas pequenas partes. A este conjunto de fenômenos chamamos de neuroplasticidade. Existem pesquisas de medicamentos para potencializar este fenômeno.

O tratamento deve ser precoce, para que se obtenham melhores resultados.

Após a alta hospitalar, o tratamento continua. O médico responsável dará a receita dos medicamentos a serem tomados, assim como todas as orientações necessárias.

Tem início, então o tratamento ambulatorial, com o neurologista e toda uma equipe de especialistas em diferentes áreas, que serão requisitados de acordo com cada caso; fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, entre outros. Em geral, o médico responsável dará estas orientações, além de coordenar a equipe.

A família deve sempre estar atenta à eventuais complicações que possam surgir sendo os sintomas mais freqüentes:

  • Dor no peito ou respiração mais curta;
  • Sangramento, principalmente se estiver tomando remédios para “afinar” o sangue (anticoagulantes);
  • Dor de estômago, indigestão ou soluços frequentes, especialmente se estiver tomando ácido acetil salicílico (AAS ou Aspirina);
  • Convulsões ou perda de consciência;
  • Dor para urinar;
  • Febre;
  • Alteração do comportamento, depressão ou agressividade;
  • Diminuição da força física;
  • Prisão de ventre prolongada.

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Reabilitação Fisioterápica

Quando se fala de atendimento fisioterápico neurológico ou neurofuncional, O Acidente Vascular Cerebral e a mais freqüente e o mais atendido pelo setor de fisioterapia.

A Fisioterapia Neurológica (Motora e Respiratória) atua nas doenças que acometem o Sistema Nervoso Central ou Periférico, levando a distúrbios neurológicos, motores e cognitivos. O atendimento neurofuncional atua com base nos conceitos neurofisiológicos obtidos após condutas bem-sucedidas.

As sequelas de um AVC costumam se instalar com bastante rapidez, prejudicando a capacidade física e o estado emocional do paciente.

O objetivo é avaliar os déficits funcionais e, através de exercícios direcionados, promover padrões motores adequados, melhora da força, coordenação motora e equilíbrio.

A reabilitação tem como intuito restaurar a identidade pessoal e social dos pacientes que sofreram lesões no córtex, tronco cerebral, medula espinhal, nervo periférico, junção neuromuscular e no músculo, buscando o bem-estar físico e emocional do indivíduo.

Objetivos do tratamento

O tratamento é globalizado e tem como objetivos principais:

  • Prevenir deformidades, orientar a família e o paciente seja ele adulto ou criança;
  • Normalizar o tônus postural;
  • Melhorar habilidades cognitivas e de memória;
  • Reintegrar o paciente a sociedade;
  • Diminuir padrões patológicos;
  • Prevenir instalação de doenças pulmonares ou qualquer outra intercorrência;
  • Manter ou aumentar a amplitude de movimento;
  • Reduzir a espasticidade;
  • Estimular as atividades de vida diária, a alimentação, o retreinamento da bexiga e intestinos, a exploração vocacional e de lazer;
  • Otimizar a qualidade de vida do paciente.

 A reabilitação

A reabilitação é o conjunto de procedimentos que visam restabelecer, quando possível, uma função perdida pelo paciente temporária ou permanentemente e com os seguintes objetivos:

  • Prevenir complicações – as mais comuns são as deformidades. Com a paralisação dos músculos e a instalação de uma rigidez (chamada de espasticidade) nas partes do corpo afetadas, ocorre a perda da mobilidade das articulações, que passam a adotar posições erradas, ficando deformadas e impedindo o paciente de realizar certos movimentos.

Alguns exemplos são estender os joelhos e cotovelos, andar, flexionar os braços, etc. Outras complicações comuns são as síndromes álgicas (dores difusas pelo corpo), o ombro doloroso, doenças pulmonares (broncopneumonia), a trombose venosa profunda, as escaras (feridas formadas pela pressão contínua em um determinado ponto), entre outras.

Todas estas complicações podem ser evitadas através da movimentação com exercícios corretos, com uso de órteses (aparelhos para manter os ombros posicionados corretamente), procedimentos visando diminuir a espasticidade e uso de medicamentos para dor, prescritos pelo médico.

  • Recuperar ao máximo as funções cerebrais comprometidas pelo AVC, que podem ser temporárias ou permanentes. Isto pode ser feito através do atendimento precoce ao paciente, tanto do ponto de vista clínico quanto reabilitacional, através da realização de exercícios, treino de atividades e uso de equipamentos especiais que ajudem a preservar os movimentos e a saúde das articulações.
  • Devolver o paciente ao convívio social, tanto na família quanto no trabalho, reintegrando-o com a melhor qualidade de vida possível.

De um modo geral, alguns princípios de reabilitação podem ser iniciados no primeiro ou segundo dia do AVC, como posicionamentos adequados e movimentos passivos, visando prevenir complicações secundárias, com o paciente ainda hospitalizado. Dentre estes exercícios ressalta-se o estímulo esfincteriano com exercícios de ponte associados com estimulação de assoalho pélvico. Os exercicios de Kegel são ótimos aliados.

Ao sair do hospital, o paciente deve continuar seu tratamento de reabilitação, a nível ambulatorial, com o fisioterapeuta, num centro especializado, se necessário, ou em casa, seguindo as orientações dadas pela equipe. E é neste momento que entra o papel fundamental da família, fornecendo a infra-estrutura necessária para o amplo restabelecimento

Os principais exercícios de fisioterapia para AVC são aqueles que estimulam o movimento de punhos e antebraço, articulação dos joelhos e sola dos pés.  Estes exercícios podem ser feitos de forma contínua por mais de 1 minuto cada um.

Além desses exercícios, é importante realizar alongamento, para melhorar a amplitude dos movimentos, e realizar exercícios respiratórios, para evitar o acúmulo de secreções que podem levar à pneumonia, por exemplo. Quando o paciente conseguir ficar de pé, deve-se ajudar o seu aprendizado motor e treinar o equilíbrio para que ele consiga andar sozinho.

Outros exemplos de exercícios de fisioterapia para AVC são as movimentações da escápula e também a inserção gradual de halteres.

tratamento fisioterapêutico deve ser individualizado, respondendo às necessidades do paciente – que podem mudar de um dia para o outro. Alguns equipamentos que podem ser usados são pesos, caneleira, bola, rampa e Theraband.

Apesar do trabalho intenso da fisioterapia, alguns pacientes podem não apresentar grandes melhoras, porem não devem ser interrompidos para não ocorrer regressão do progresso já conseguido pelo tratamento de reabilitação.

Para termos força é preciso equilíbrio. Para termos postura é preciso disciplina. Para termos saúde é preciso prevenção. Para termos evolução e necessário persistência.

Dra. Anelize Hoeltgebaum fisioterapeuta e instrutora de Pilates em Studio Corpo S.A  e Centro de Revitalização Ancora

 

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